労災保険給付の概要

〈労災保険制度〉

労災保険(「労働者災害補償保険」)は、①業務上の事由または通勤による労働者の負傷・疾病・障害・死亡等に対して迅速・公正な保護をするため必要な保険給付を行い、②あわせて、それらの負傷・疾病にかかった労働者の社会復帰の促進、当該労働者およびその遺族の援護、適正な労働条件の確保などをはかる制度である(労災保1条)。

①の目的を遂行するものが[保険給付]であり、②の目的を遂行するものが、「労働福祉事業」である(同2条の2)。

 〈業務災害〉

業務災害とは、労働者が業務に起因して被った負傷、疾病または死亡を言います。

業務と傷病等との間に一定の因果関係があることを「業務上」と呼んでいます。

この「業務上」とは労基法上の概念と同じとされていますが、労災保険の「業務上」は、使用者の個別的責任をこえて、労働の遂行に伴う危険に及ぶと考えられています。

業務災害に対する保険給付は、労働者が労災保険の適用される法人・個人を問わず事業場に雇われて、事業主の支配下にあるときに、業務が原因となって発生した災害に対して行われます。

 〔業務上の負傷〕

① 事業主の支配・管理下で業務に従事している場合

所定労働時間内や残業時間内に事業場施設内において業務に従事している場合は、事業場の施設・設備のなどが原因となって発生するものも含めて、特段の事情がない限り業務災害と認められます。

② 事業主の支配・管理下にあるが業務に従事していない場合

昼休みや就業時間前後に事業場施設内にいて業務に従事していない場合であっても出勤して事業場施設内にいる限り、事業場の施設・設備のなどが原因となって発生するものも含めて、特段の事情がない限り業務災害と認められます。

(トイレなどの生理的行為については、事業主の支配下で業務に附随する行為として、業務災害となります。)

③ 事業主の支配下にあるが、管理下を離れて業務に従事している場合

出張や社用での外出などにより事業場施設外で業務に従事している場合であっても、労働契約に基づいて事業主の命令を受けて仕事をしているときは、事業主の支配下にあることになり、一般的には業務災害と認められます。

ただし、次の場合には、業務災害とは認められません。

・ 労働者が就業中に私用(私的行為)をおこなっていた場合。

・ 休憩時間や就業前後に(私的行為)をおこなっていた場合。

・ 労働者が故意に災害を発生させた場合

・ 労働者が個人的な恨みなどにより、第三者から暴行を受けて被災した場合

・ 地震、台風など天災地変によって被災した場合

 〔業務上の疾病とは〕

業務との間に相当因果関係が認められる疾病については、労災保険給付の対象となります。

業務上疾病とは、労働者が事業主の支配下にある状態において発症した疾病ではなく、事業主の支配下にある状態において有害因子にさらされたことによって発症した疾病をいいます。

そのため、就業時間外における発症であっても、業務による有害因子にさらされたことによって発症したものと認められれば、業務と疾病との間に相当因果関係が成立し、業務上疾病と認められます。

 

3要件がみたされる場合には、原則として業務上疾病と認められます

① 労働の場に有害因子が存在していること

(有害な物理的因子、化学物質、身休に過度の負担のかかる作業、病原体など)

② 健康障害を起こし得るほどの有害因子にさらされたこと

(有害因子の量、期間など)

③ 発症の経過及び病態が医学的に見て妥当であること

業務上の疾病は、労働者が業務に内在する有害因子に接触することによって起こるものでなければなりません。

しかし、疾病の発症までの期間は、有害因子の性質や接触条件などによって異なりますので、少なくともその有害因子にさらされた後に発症したもであれば、その直後のみに限定されるものではありません。

 〈通勤災害とは〉

通勤災害とは、通勤によって労働者が被った傷病等をいいます。

「通勤」とは、就業に関し、㋐住居就業の場所との間の往復㋑就業の場所から他の就業の場所への移動㋒単身赴任先住居と帰省先住居との間の移動を、合理的な経路および方法で行うことをいい、業務の性質を有するものを除くとされています。

ただし、移動の経路を逸脱し、または中断した場合には、逸脱または中断の間およびその後の移動は原則として「通勤」とはなりません。 

〔労災保険法における通勤の要件〕

① 「就業に関し」とは

「通勤」は、その移動が業務と密接な関連をもって行われなければなりません。

したがって、前述の㋐または㋑の移動の場合、被災当日に就業することとなっていたこと、または現実に就業していたことが必要です。

遅刻やラッシュを避けるための早出など、通常の出勤時刻とある程度の前後があっても就業との関連性は認められます。

単身赴任先住居と帰省先住居との間の移動の場合、原則として、就業日とその前日または翌日までに行われるものについて、通勤と認められます。

② 「住居」とは

「住居」とは、労働者が居住している家屋などの場所で、本人の就業のための拠点となるところをいいます。

就業の必要上、労働者が家族の住む場所とは別に就業の場所の近くにアパートを借り、そこから通勤している場合には、そこが住居となります。

通常は家族のいる所から通勤しており、天災や交通ストライキなどにより、やむを得ず会社近くのホテルに泊まる場合には、そのホテルが住居となります。

③ 「就業の場所」とは

「就業の場所」とは、業務を開始し、または終了する場所をいいます。

一般的には、会社や工場などをいいます。

外勤業務に従事する労働者で、特定区域を担当し、区域内にある数か所の用務先を受け持って自宅との間を往復している場合には、自宅を出てから最初の用務先が業務開始の場所となり、最後の用務先が業務終了の場所となります。

 ④ 「合理的な経路及び方法」とは

「合理的な経路および方法」とは、移動を行う場合に、一般に労働者が用いると認められる経路および方法をいいます。

「合理的な経路」については、通勤のために通常利用する経路が、複数ある場合、それらの経路はいずれも合理的な経路となります。

当日の交通事情により迂回した経路、マイカ一通勤者が駐車場を経由して通る経路など、通勤のためにやむを得ず通る経路も合理的な経路となりますが、合理的な理由もなく、著しく遠回りとなる経路をとる場合は、合理的な経路とはなりません。

「合理的な方法」については、通常用いられる交通方法(鉄道、バスなどの公共交通機関を利用、自動車、自転車などを本来の用法に従って使用、徒歩など)は、平常用いているかどうかにかかわらず、合理的な方法となります。

⑤ 「業務の性質を有するもの」とは

①から④までの要件を満たす移動であっても、その行為が「業務の性質を有するもの」である場合には、通勤となりません。

具体的には、事業主の提供する専用交通機関を利用して出退勤する場合や緊急用務のため休日に呼び出しを受けて出勤する場合などの移動による災害は、通勤災害ではなく業務災害となります。

⑥ 「往復の経路を逸脱し、又は中断した場合」とは

「逸脱」とは、通勤の途中で就業や通勤と関係のない目的で合理的な経路をそれることをいい、「中断]とは、通勤の経路上で通勤と関係のない行為を行うことをいいます。

具体的には、通勤の途中で映画館に入る場合、飲酒する場合などをいいます。

通勤の途中で経路近くの公衆トイレを使用する場合や経路上の店でタバコやジュースを購入する場合などのささいな行為を行う場合には、「逸脱」、「中断」とはなりません。

通勤の途中で逸脱または中断があるとその後は原則として通勤とはなりませんが、これについては法律で例外が設けられており、日常生活上必要な行為であって、厚生労働省令で定めるものをやむを得ない事由により最小限度の範囲で行う場合には、逸脱または中断の間を除き、合理的な経路に復した後は再び通勤となります。

 

※厚生労働省令で定める「逸脱」、「中断」の例外となる行為

① 日用品の購入その他これに準ずる行為

② 職業能力開発促進法第15条の6第3項に規定する公共職業能力開発施設において行われる職業訓練(職業能力開発総合大学校において行われるものを含みます)、学校教育法第1条に規定する学校において行われる教育その他これらに準ずる教育訓練であって職業能力の開発向上に資するものを受ける行為

③ 選挙権の行使その他これに準ずる行為

④ 病院または診療所において診察または治療を受けること、その他これに準ずる行為

⑤ 要介護状態にある配偶者、子、父母、配偶者の父母並びに同居し、かつ、扶養している孫、祖父母および兄弟姉妹の介護(継続的にまたは反復して行われるものに限る)

〔業務上の疾病とは〕

労災保険給付の対象となる「業務上の事由または通勤による労働者の傷病等」の中には、仕事で道路を通行中に建設現場からの落下物に当たる、また通勤途中に交通事故に遭うなどの災害によるものがあります。

このように、労災保険給付の原因である災害が第三者の行為などによって生じたものであって、労災保険の受給権者である労働者またはその遺族に対して、第三者が損害賠償の義務を有しているものを「第三者行為災害」といいます。

 

「第三者」とは、その災害に関する労災保険関係の当事者(政府、事業主および労災保険の受給権者)以外の者をいいます。

 

第三者行為災害に関する労災保険給付の請求に当たっては、労災保険給付の請求書とともに「第三者行為災害届」などの関係書類を提出します。

第三者行為災害であることが業務または通勤による災害であるか否かの判断を左右するものではありませんが、正当な理由なく「第三者行為災害届」を提出しない場合には、労災保険の給付が一時差し止められることがあります。

自動車事故の場合、同一事由によるものについては、労災保険給付と自賠責保険等(自動車損害賠償責任保険または自動車損害賠償責任共済)による保険金支払との間で支給調整が行われます。

労災保険給付自賠責保険等による保険金の支払いを受けるかは、労働者またはその遺族が自由に選ぶことができます。

 

労災保険給付等の一覧

保険給付の

種類

要 件

保険給付の内容

特別支給金の内容

療養(補償)

給付

業務災害または通勤災害による傷病により療養するとき(労災病院や労災指定医療機関等で療養を受けるとき) 必要な療養の給付
業務災害または通勤災害による傷病により療養するとき(労災病院や労災指定医療機関等以外で療養を受けるとき) 必要な療養の費用の支給

休業(補償)

給付

業務災害または通勤災害による傷病の療養のため労働することができず、賃金を受けられないとき 休業4日目から、休業1日につき給付基礎日額の60%相当額

(休業特別支給金)

休業4日目から、休業1日につき給付基礎日額の20%相当額

障 害  補 償 給 付

障 害   給 付

障害

(補償)

年金

業務災害または通勤災害による傷病が治ゆ(症状固定)した後に障害等級第1級から第7級までに該当する障害が残ったとき

障害の程度に応じ、給付基礎日額の313日分から131日分の年金

第1級 313日分

第2級 277日分

第3級 245日分

第4級 213日分

第5級 184日分

第6級 156日分

第7級 131日分

(障害特別支給金)障害の程度に応じ、342万円から159万円までの一時金(障害特別年金)障害の程皮に応じ、算定基礎日額の313日分から131日分の年金

障害

(補償)

一時金

業務災害または通勤災害による傷病が治ゆ(症状固定)した後に障害等級第8級から第14級までに該当する障害が残ったとき

障害の程度に応じ、給付基礎日額の503日分から56日分の一時金

第8級 503日分

第9級 391日分

第10級 302日分

第11級 223日分

第12級 156日分

第13級 101日分

第14級 56日分

(障害特別支給金)

障害の程皮に応じ、65万円から8万円までの一時金

(障害特別一時金)

障害の程度に応じ、算定基礎日額の503日分から56日分の一時金

遺 族  補 償  給 付

遺 族    給 付

遺族

(補償)

年金

業務災害または通勤災害により死亡したとき

遺族の数等に応じ、給付基礎日額の245日分から153日分の年金

1人    153日分

2人    201日分

3人    223日分

4人以上 245日分

(遺族特別支給金)

遺族の数にかかわらず、一律300万円

(遺族特別年金)

遺族の数等に応じ、算定基礎日額の245日分から153日分の年金

遺族

(補償)

一時金

(1)遺族(補償)年金を受け得る遺族がないとき(2)遺族(補償)年金を受けている人が失権し、かつ、他に遺族(補償)年金を受け得る人がない場合であって、すでに支給された年金の合計額が給付基礎日額の1000日分に満たないとき 給付基礎日額の1000日分の一時金(2)の場合は、すでに支給した年金の合計額を差し引いた額)

(遺族特別支給金)

遺族の数にかかわらず、一律300万円

(遺族特別一時金)

算定基礎日額の1000日分の一時金(ただし、(2)の場合は、すでに支給した特別年金の合計額を差し引いた額)

葬祭料・葬祭給付 業務災害または通勤災害により死亡した人の葬祭を行うとき

315,000円に給付基礎日額の30日分を加えた額

(その額が給付基礎日額の60日分に満たない場合は、給付基礎日額の60日分)

 

 

 

保険給付の種類 要 件 保険給付の内容 特別支給金の内容
傷病(補償)年金

業務災害または通勤災害による傷病が療養開始後1年6か月を経過した日または同日後において次の各号のいずれにも該当するとき

(1)傷病が治ゆ(症状固定)していないこと

(2)傷病による障害の程度が傷病等級に該当すること

障害の程度に応じ、給付基礎日額の313日分から245日分の年金

第1級  313日分

第2級  277日分

第3級  245日分

(傷病特別支給金)

障害の程度により114万円から100万円までの一時金

(傷病特別年金)

障害の程度により算定基礎日額の313日分から245日分の年金

介護(補償)

給付

障害(補償)年金または傷病(補償)年金受給者のうち神経・精神の障害および胸腹部臓器の障害の程度が第1級または第2級であって、現に介護を受けているとき

常時介護の場合は、介護の費用として支出した額(ただし、104,290円を上限とする)。

親族等により介護を受けており介護費用を支出していない場合、または支出した額が56,600円を下回る場合は56,600円。

随時介護の場合は、介護の費用として支出した額(ただし、52,150円を上限とする)。

親族等により介護を受けており介護費用を支出していない場合または支出した額が28,300円を下回る場合は28,300円。

二次健康診断等給付※船員については対象外

事業主が行った直近の健康診断等(一次健康診断)において、次の(1)(2)のいずれにも該当するとき

(1)血圧検査、血中脂質検査、血糖検査、腹囲またはBMI(肥満度)の測定のすべての検査において異常の所見があると診断されていること

(2)脳血管疾忠または心臓疾患の症状を有していないと認められること

 二次健康診断および特定保健指導の給付

(1)二次健康診断脳血管および心臓の状態を把握するために必要な、以下の検査

① 空腹時血中脂質検査

② 空腹時血糖値検査

③ ヘモグロビンA1c検査(一次健康診断で行った場合には行わない)

④ 負荷心電図検査または心エコー検査

⑤ 頸部エコー検査

⑥ 微量アルブミン尿検査

(一次健康診断において尿蛋白検査の所見が疑陽性(±)または弱陽性(+)である者に限り行う)

(2)特定保健指導

脳・心臓疾患の発生の予防を図るため、医師等により行われる栄養指導、運動指導、生活指導